Aanmelden als individu

Persoonlijke gegevens

Om te registreren voor Nico Basta hebben we uw gegevens nodig. Deze zullen we enkel voor intern gebruik aanwenden.

Accountgegevens

Let hierbij op dat uw gebruikersnaam uw naam binnen het platform zal zijn in verband met de privacybescherming van de gebruiker.

Gebruikersnaam Er is al een gebruiker geregistreerd met deze gebruikersnaam. Email Er is al een gebruiker geregistreerd met dit email adres. Herhaal email De email adressen komen niet met elkaar overeen. Wachtwoord Het wachtwoord dient minimaal 6 karakters lang te zijn. Herhaal wachtwoord De wachtwoorden komen niet met elkaar overeen.

Intakeformulier

Voordat u de unieke applictatie van Nico Basta kunt gebruiken, dient u enkele vragen over u als (ex-)roker te beantwoorden. De antwoorden op deze vragen zijn belangrijk om u te helpen het stoppen met roken vol te houden. Voor andere doeleinden worden ze niet gebruikt.

IntakeFormulier - Deel 1

Hoevaak bent u eerder langer dan een maand gestopt geweest met roken? keer Hoelang heeft u in uw leven gerookt? jaar Hoeveel sigaretten rookt(e) u meestal per dag? stuk Hoeveel geld gaf u dagelijks ongeveer uit aan sigaretten? € Vul het gehele getal inclusief decimalen. Kunt u aangeven wie er in uw werk- en leefomgeving roken? (meerdere antwoorden mogelijk)
Vrienden Collega's Partners

IntakeFormulier - Deel 2

Wat is hoogst genoten opleidingsniveau?
Lager beroepsonderwijs (LBO) Middelbaar beroepsonderwijs (MBO) Hoger beroepsonderwijs (HBO) Universitair beroepsonderwijs (WO) U kunt zich bij ons ledenplatform aanmelden als wilt gaan stoppen met roken of al (geruime tijd) gestopt bent. Bent u vandaag of misschien al eerder gestopt , dan kunt u straks NicoBasta al direct gaan gebruiken. In dat geval vult u hieronder “vandaag” als stopdatum in of de datum waarop u al gestopt bent. Als nog niet gestopt bent, en dus binnenkort wilt gaan stoppen, dan vult u hieronder uw voorgenomen, toekomstige stopdatum in. U dient er u dan wel rekening mee te houden dat u pas dan volledig toegang krijgt tot ons ledenplatform. Daarover krijgt u later nog een aparte email van ons. Uw gekozen stopdatum kunt u eventueel later opnieuw veranderen.

Op welke datum bent u gestopt, of van plan te gaan stoppen met roken
Let op: de huidige stopdatum staat ingesteld op een toekomstige datum, het account zal pas beschikbaar zijn vanaf deze datum.

Uploaden profielfoto

Uw gegevens controleren en bevestigen

Intakeformulier

Bovenstaande (account)gegevens kunt u als lid van ons ledenplatform eventueel later nog aanpassen of wijzigen.

Goedkeuring algemene leveringsvoorwaarden
(aanvinken) Ik verklaar de algemene leveringsvoorwaarden van NicoBasta® te hebben gezien en deze stellig en zonder voorbehoud goedgekeurd te hebben.

U dient akkoord te gaan met de voorwaarden die Nico Basta gesteld heeft.

Aantal stoppogingen
Aantal jaren gerookt
Aantal sigaretten per dag
Rookbedrag per dag
Rookomgeving
Hoogst behaalde opleiding
Stopdatum

Persoonlijke gegevens

Persoonsgegevens

Contactgegevens

Accountgegevens

Intakeformulier

IntakeFormulier - Deel 1

IntakeFormulier - Deel 2

Uploaden profielfoto

Uw gegevens controleren en bevestigen

Persoonlijkegegevens

Contactgegevens

Accountgegevens

Intakeformulier

Intakeformulier

Betalingsgegevens

Kortingscode

Voor- en achternaam
Geslacht
Geboortedatum

Straat en huisnummer
Postcode en plaats

Username
Email